Болезнь Боуэна
Относится к числу кожных заболеваний, впервые была описана в 1912 г. Представляет собой очаговый дискератоз, проявляющийся своеобразными изменениями в эпидермисе, что заставляет одних исследователей рассматривать заболевание как преканкрозное состояние, а других исследователей — как внутридермальную эпителиому, рак (внутридермальный спиноцеллюлярный рак). В настоящее время заболевание склонны рассматривать как рак in situ. Болезнь представляет интерес с позиций профессиональной патологии, так как наблюдаемые при нем гистологические изменения в коже в значительной мере сходны с изменениями при мышьяковом кератозе, а также с изменениями, возникающими у животных при смазывании кожи канцерогенными химическими веществами (каменноугольным дегтем) еще до развития у них настоящего рака.
Заболевание встречается относительно редко у лиц обоего пола в возрасте 20—70 лет и протекает неопределенно длительное время (от 2 до 20 лет и более), локализуясь на различных участках кожи. Симптоматическая картина достаточно разнообразна. Дерматоз характеризуется появлением несимметрично расположенных, коричневато-красных, шелушащихся или покрытых корками, иногда имеющих вид бородавок папул. Последние сливаются между собой и образуют бляшки неправильных очертаний, но хорошо отграниченные от окружающей ткани. На бляшке обычно имеется корочка, после удаления которой обнажается гранулирующая влажная поверхность. Бляшка медленно увеличивается по периферии, опухолевидно разрастается, изъявляется и не имеет тенденции к заживлению. Иногда такого рода бляшки бывают лишь единичными. При гистологическом исследовании можно отметить определенные изменения: в утолщенном эпидермисе выявляются гипер- и паракератоз, акантоз. Эпителий в виде длинных и широких тяжей разрастается в подлежащую ткань, но четкая граница между эпидермисом и дермой не нарушается. Базальный слой эпидермиса остается целым с увеличенным количеством фигур митоза. Расположение клеточных слоев эпидермиса резко нарушено. Клетки располагаются в беспорядке. Они различной величины, многие из них с крупными гиперхромными ядрами, некоторые резко вакуолизированы. Часто обнаруживают многоядерные клетки. Характерно наличие крупных ороговевающих клеток с гомогенной, сильно красящейся эозином протоплазмой и большим, неправильной формы гиперхромным ядром (“круглые тельца” Дарье). В отдельных случаях в эпидермисе находят настоящие “роговые жемчужины”. В верхних слоях дермы отмечают умеренный или обильный инфильтрат из лимфоидных и плазматических клеток.
На развитие проникающего плоскоклеточного рака или базалиому указывают нарушение базального слоя и разрастание эпителия в подлежащую ткань.
При описанных изменениях внутри эпидермиса метастазов опухоли не бывает, но при начавшемся деструктирующем разрастании эпителия возможность метастазирования в регионарные лимфатические узлы довольно велика.
Рак кожи от воздействия рентгеновских лучей
Данное злокачественное заболевание развивается у лиц, работающих при непосредственном контакте с рентгеновским оборудованием. Преимущественно это врачи, техники, санитарки рентгеновских кабинетов, рабочие рентгеновских фабрик при длительной работе вблизи рентгеновских трубок без соответствующей защиты. Период до возникновения заболеваний называют скрытым периодом. Он длится в среднем от 4 до 17 лет, и его длительность напрямую зависит от дозы получаемого облучения. По данным проведенных исследований скрытый период развития рентгеновского рака у врачей-рентгенологов равняется в среднем 26 годам.
Преимущественным местом возникновения рака данной этиологии является кожа рук, причем чаще поражается кожа левой руки, патологические изменения преимущественно проявляются в первую очередь на пальцах. На пальце в первую очередь поражаются ногтевая фаланга, затем средняя и основная, межпальцевые складки, реже тыльная поверхность кисти. Появлению рака предшествует хронический, развивающийся в период от нескольких месяцев до нескольких лет, трудно поддающийся излечению рентгеновский дерматит, характеризующийся стойким очаговым утолщением кожи, особенно на ладонях, с появлением в ней глубоких бороздок и трещин, участков атрофии, гипер- и депигментации. Характерно появление телеангиэктазий. На волосистых участках выпадают волосы. Ногти становятся ломкими, с бороздками и западениями. В дальнейшем при длительном течении гиперкератоз может сопровождаться развитием плотных бородавок, мозолей; возникает подногтевой гиперкератоз. Некоторые авторы данные изменения считают преканкрозными. При их прогрессировании могут возникнуть рентгеновские язвы. На месте хронического дерматита с гиперкератозом и изъязвлением чаще всего и развивается рак.
По гистологическому строению эпидермис при хроническом рентгеновском дерматите в поздней стадии представляет собой неодинаковой толщины слой клеток, на одних участках отмечают акантоз с гиперкератозом, на других же возникает атрофия. Местами эпителий разрастается в виде длинных тяжей в дерму, особенно вокруг резко расширенных в верхних слоях кровеносных сосудов (телеангиэктазий). В клетках мальпигиева слоя выражены явления атипизма: отмечают их неправильное расположение, различную величину клеток и их ядер, значительное количество фигур деления. Гистологические изменения в эпидермисе напоминают таковые при болезни Боуэна — внутриэпидермальном плоскоклеточном раке.
Характерным является наличие отека в дерме, склероза, особенно вокруг кровеносных сосудов. Отмечается частичное разрушение коллагеновых волокон, определяемое при базофильном окрашивании. В глубоких слоях дермы стенки кровеносных сосудов утолщены, просвет их сужен, иногда закрыт организующимися с реканализацией тромбами. Происходит атрофия волосяных фолликулов и сальных желез; потовые железы сохраняются дольше, исчезая только в далеко зашедшей стадии процесса. Также имеет место разрушение эластических волокон. А в особо тяжелых случаях возникают язвы. Расположенные в их глубине кровеносные сосуды обычно облитерируются.
На фоне всех вышеописанных процессов и происходят возникновение и развитие плоскоклеточного рака с различной степенью ороговения. Иногда он имеет вид веретенообразно-клеточного и напоминает саркому, протекая весьма злокачественно. Достаточно редко под воздействием рентгеновского облучения развивается базально-клеточный рак. Метастазирование рака кожи от рентгеновского облучения прежде всего зависит от злокачественности опухоли.
В настоящее время возникновение рака кожи от воздействия рентгеновского облучения встречается все реже и реже благодаря действенным мерам профилактики и защиты от рентгеновских лучей на рабочем месте.
Рентгеновский рак развивается также в результате длительной рентгенотерапии (при передозировке). Редко от воздействия рентгеновских лучей наблюдается развитие сарком: возникают злокачественные мезенхимальные опухоли, развивающиеся из соединительно-тканных элементов кожи и ее придатков. Могут встречаться все виды сарком, развивающиеся из мягких тканей, — фибросаркомы, липосаркомы, ангиосаркомы и т.д. Наиболее типична для кожи саркома, описанная М. Капоши. Гистогенез опухоли неизвестен. Очень редко встречающееся заболевание, преимущественно поражает конечности симметрично с обеих сторон. Характерно возникновение на коже множественных плотных узлов темно-красного или бурого цвета, сливающихся между собой. Узлы вызывают зуд, кровоточат, и болезнь заканчивается метастазированием в лимфатические узлы и внутренние органы. Течение болезни, как правило, длительное — до 10 и более лет.
Лечение ввиду множественности поражения затруднительно, наиболее приемлемой является близкофокусная рентгенотерапия.
Профессиональный рак кожи и костей, возникающий от воздействия радия и радона
Многими авторами выявлено возникновение рака кожи от содействия радия и радона. Возникновению рака от этих радиоактивных веществ предшествует хронический дерматит, по клинике и гистологическому строению напоминающий все вышеописанные выше дерматиты от рентгеновских лучей.
Зачастую отмечают возникновение злокачественных опухолей полости рта, костей от действия радиоактивных веществ. Прежде всего характерно развитие различного вида сарком: нижней челюсти (наблюдалось у работниц фабрик светящихся циферблатов, наносящих с помощью тонких кисточек на циферблаты часов светящиеся цифры из радиоактивной массы, содержащей радий, мезоторий и радиоторий). Для придания кисточкам нужной остроты они обсасывали их губами; кроме того, они вдыхали пыль той же массы. У работниц возникали тяжелые анемии, стоматиты, остеомиелиты и некрозы нижней челюсти, напоминавшие некрозы от фосфора. У одной работницы некроз челюсти развился через 12 лет после оставления работы на фабрике светящихся циферблатов.
Первичный рак нижней челюсти (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий) развивается из эпителиальных остатков гертвеговской мембраны, расположенной в глубине костного вещества нижней челюсти. В начальной стадии заболевания единственными симптомами могут быть боли по ходу нижнечелюстного нерва, затем появляются подвижность зубов и периодонтальные боли. При распространении опухоли на альвеолярный отросток она изъязвляется, и в этой стадии ее трудно отличить от рака слизистой оболочки полости рта. Диагностируется, как правило, при рентгенологическом исследовании (например, при лечении зубов в стоматологической практике) челюсти, где определяется разрежение кости с нечеткими контурами. Для уточнения диагноза применяют цитологическое исследование пунктата. Первичный рак нижней челюсти требует комбинированного лечения: на первом этапе — предоперационной дистанционной гамматерапии, через 3—4 недели — резекции нижней челюсти. Метастазы удаляют одномоментно с иссечением клетчатки шеи в едином блоке с нижней челюстью и окружающими тканями. Оставшиеся фрагменты нижней челюсти фиксируют внутриротовыми шинами или внеротовыми аппаратами. Возможно проведение первичной костной пластики. Еще реже встречаются саркомы при воздействии радиоактивных веществ.
Их морфологическое строение крайне разнообразно — остеогенные саркомы, хондросаркомы и т.д. Для них характерны более быстрый темп роста и резкая деформация лица. Диагностика такого вида новообразований проводится рентгенологическим и морфологическим методами. Как правило, лечение хирургическое.
У некоторых работниц вышеописанного производства часов возникали остеосаркомы бедра, лопатки, ребер. Однако первичные опухоли костей встречаются достаточно редко. На возникновение остеогенных сарком также влияют профессиональные травмы. Но главным все-таки считается влияние ионизирующего излучения. В доказательство было проведено множество исследований на животных, в том числе на обезьянах, экспериментально воспроизводились остеогенные саркомы с помощью радиоактивных элементов, причем было выявлено, что вызвать злокачественные опухоли костей могут очень малые дозы радия и других радиоактивных веществ, содержащихся в скелете. Считают, что до 10 % первичных злокачественных опухолей обусловлено действием природной радиации. Известны случаи развития злокачественных опухолей костей в основном от воздействия радиоактивных веществ (урана, тория, радона, радия, мезотория, полония) с большим периодом полураспада: латентный период при этом может превышать 10—15 лет при коэффициенте распада от 3 до 10. Поражение изредка наблюдается у радиохимиков за счет внешнего -излучения и возможного поступления радионуклидов внутрь.
Классификация
Первичные злокачественные опухоли костей:
1) из хрящевой ткани — хондросаркома;
2) остеогенные — остеогенная саркома, злокачественная остеобластома, склерозирующая остеогенная саркома, остеолитическая остеогенная саркома;
3) из ткани хорды — злокачественная хордома;
4) из соединительной ткани — миксосаркома, фибросаркома;
5) из сосудистых элементов — ангиосаркома, злокачественная гемангиоэндотелиома;
6) из ретикулярной ткани — ретикулярная саркома, лимфогранулематоз, лейкозы, миелома;
7) из жировой ткани — липосаркома;
8) неизвестного генеза — опухоль Юинга;
9) из нервной ткани — злокачественная неврилеммома.
Пограничные состояния:
1) с доброкачественными хрящевыми опухолями — костно-хрящевые экзостозы, хондроматоз костей;
2) с доброкачественными остеогенными опухолями — фиброзная дисплазия, деформирующий остеоз (болезнь Педжета).
Клиника
Клинически остеогенные опухоли проявляются по-разному, что связано с их гистологическим строением, а также зависит от расположения, например рядом с крупными нервными и сосудистыми стволами, суставами, внутренними органами. Так, к примеру, опухоли позвонков сопровождаются выраженным болевым синдромом, а опухоли костей черепа — характерной неврологической симптоматикой. Костные саркомы метастазируют гематогенно. Наиболее часто метастазы обнаруживаются в легких.
Основные клинические признаки опухоли кости — боли в области пораженного сегмента, припухлость, нарушение функции соседних суставов. Боли обычно появляются постепенно в ранних стадиях заболевания, беспокоят больных в основном ночью. В последующем они становятся постоянными и сильными. При начальной стадии припухлость бывает еле заметной, но по мере прорастания окружающих мягких тканей опухоль становится отчетливо выраженной.
Когда размеры опухоли большие, то кожа над ней растянутая, блестящая и гиперемированая. Как правило, опухоли кости неподвижные и несмещаемые. Они могут иметь гладкую или бугристую поверхность. Потеря функции конечностей вследствие болевых ощущений постепенно приводит к атрофии мышц. Отсутствие атрофии мышц при большой опухоли говорит о ее быстром росте и злокачественности. Нередко при опухолях костей, особенно злокачественных, наблюдаются патологические переломы. Если перелом произошел без значительного физического воздействия на кость, например когда больной лежал в постели, то всегда следует подозревать онкологическое заболевание. Злокачественные опухоли отличаются довольно быстрым ростом, неуклонным прогрессированием симптомов и вызывают более раннюю потерю функции конечности.
Диагностика и лечение
Для диагностики злокачественных новообразований костей используют рентгенографический метод. Для остеосаркомы будет характерно разрушение кортикального слоя кости.
Лечение зависит от распространения процесса (стадии заболевания), состояния больного. Ампутация или экзартикуляция применяется при обширных поражениях костной ткани. Хирургическое лечение в качестве единственного метода показано при всех злокачественных опухолях костей, за исключением остеогенной саркомы, ретикулосаркомы и саркомы Юинга. Эти формы злокачественного течения требуют комбинированного метода лечения.
При остеогенной саркоме на первом этапе проводится терапия в суммарной очаговой дозе до 8000 рад. На втором этапе производится ампутация или экзартикуляция. Ампутация, как правило, должна выполняться проксимальнее опухоли за пределами пораженных костей. В случаях локализации саркомы в дистальных отделах бедра можно ограничиться подвертельной ампутацией.
Когда имеет место относительно небольшое распространение опухоли, предпочительнее применение лучевого метода лечения. Для этого с успехом используется тормозное излучение циклотрона или линейного ускорителя в дозе 7000—8000 рад.
При дистанционной гамматерапии приходится прибегать к очень высоким дозам — 10 000—12 000 рад (по 400—600 рад 3 раза в неделю). Почти во всех случаях в ближайшие месяцы отмечаются резорбция опухоли и частичное обызвествление пораженных участков ткани. И ампутация в этом случае может понадобиться только в случае продолжения роста опухоли. При генерализованных формах остеогенной саркомы показано лекарственное лечение с использованием адриамицина, винкристина и метотрексата. При солитарных или единичных метастазах в легкие следует оценить возможность их хирургического удаления. Лучевая терапия может дать удовлетворительный эффект при множественных метастазах в легкие без признаков генерализации процесса. У больных ретикулосаркомой кости при лучевой терапии в зону облучения рекомендуется включать регионарные лимфатические узлы. В дальнейшем проводится хирургическое лечение — ампутация или экзартикуляция, а затем повторные курсы химиотерапии.
