Профессиональные заболевания: порядок установления диагноза и его причин

Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” (далее – Закон № 125-ФЗ) профессиональное заболевание определено как хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредных производственных факторов и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Клинические проявления профессиональных заболеваний часто не имеют специфических симптомов. Только информация об условиях труда заболевшего позволяет установить принадлежность выявленной патологии к категории профессиональных болезней. Лишь некоторые из них характеризуются особым симптомокомплексом, обусловленным своеобразными рентгенологическими, функциональными, гематологическими и биохимическими изменениями.

Острое профессиональное заболевание (интоксикация) возникает внезапно, после однократного (в течение не более одной рабочей смены) воздействия относительно высоких концентраций химических веществ, содержащихся в воздухе рабочей зоны, а также уровней и доз других неблагоприятных факторов. Хроническое профессиональное заболевание – результат длительного систематического воздействия неблагоприятных факторов на организм.

Для правильной диагностики профессионального заболевания особенно важно тщательное изучение санитарно-гигиенических условий труда. В соответствии со ст. 25 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” условия труда, рабочее место и трудовой процесс не должны оказывать вредное воздействие на человека.

Не менее важно изучение анамнеза больного, его “профессионального маршрута”, включающего все виды работ, выполнявшихся им с начала трудовой деятельности. Некоторые профессиональные болезни могут выявляться через много лет после прекращения контакта с производственными вредностями. Достоверность диагноза обеспечивается тщательной дифференциацией наблюдаемой болезни с аналогичными по клинической симптоматике заболеваниями непрофессиональной этиологии. Определенным подспорьем в подтверждении диагноза служит обнаружение в биологических средах химического вещества, вызвавшего заболевание, или его дериватов. В ряде случаев лишь динамическое наблюдение за больным в течение длительного срока дает возможность решить вопрос о связи заболевания с профессией.

Диагноз хронического профессионального заболевания имеют право впервые устанавливать только центры профпатологии. При установлении диагноза профессионального заболевания и его связи с выполняемой работой или профессией, при решении вопросов экспертизы трудоспособности, медицинской и трудовой реабилитации, а также при рассмотрении вопросов, связанных с возмещением ущерба, причиненного работнику повреждением здоровья, основным документом служит Список профессиональных заболеваний, утвержденный приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 “О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии” (далее – приказ Минздравмедпрома № 90).

Периодические медицинские осмотры ››

К числу важнейших профилактических мероприятий по охране труда и профилактике профессиональных болезней относятся предварительные(при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда.

Данные медицинские осмотры осуществляются в целях:
• определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе (в соответствии с требованиями ст. 213 Трудового кодекса РФ), обеспечения безопасности труда;
• выявления лиц с профессиональными заболеваниями или с подозрением на профессиональное заболевание;
• распознавания общих (непрофессиональных) заболеваний, при которых дальнейшая работа в контакте с профессиональной вредностью может ухудшить их течение;
• назначения индивидуальных лечебно-оздоровительных мероприятий лицам с выявленными заболеваниями или с подозрением на профессиональное заболевание (диспансерное наблюдение, обследование в клинике, лечение амбулаторное, в стационаре, оздоровление в профилактории, санатории, рациональное трудоустройство);
• оценки условий труда и разработки санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на ликвидацию причин, вызывающих профессиональное заболевание.

Всем будущим работникам, вне зависимости от того, с какими вредными, опасными веществами и производственными факторами они будут контактировать, должны быть проведены исследования крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) и рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. В дальнейшем повторное рентгенологическое исследование проводится один раз в три года.

Все женщины осматриваются акушером-гинекологом и проходят бактериологическое (на микрофлору) и цитологическое (на атипичные клетки) исследования. В последующем гинекологические осмотры проводятся раз в год.

Члены комиссии, проводящей осмотр, руководствуются общими и дополнительными противопоказаниями, изложенными в приложении 4 к приказу Минздравмедпрома № 90. Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83.

На каждого обследуемого заводится карта периодических медицинских осмотров, в которой каждый специалист отражает жалобы обследуемого или их отсутствие, анамнез заболеваний, объективные данные, диагнозы или их отсутствие и обязательно дает заключение о годности (негодности) обследуемого для работы в данных условиях.

В конце осмотра председатель комиссии (врач-профпатолог) дает итоговое заключение о соответствии (несоответствии) состояния здоровья гражданина предъявляемым для работы по данной профессии требованиям. При необходимости решается вопрос о проведении дополнительных исследований.

Свое решение председатель комиссии обязан вынести не позднее месячного срока с момента обращения работника. В случае недопуска к работе председатель комиссии оформляет соответствующие документы и выносит вопрос на заседание врачебной комиссии (ВК). Кроме того, копия решения о недопуске к работе в трехдневный срок пересылается работодателю, выдавшему направление на медицинский осмотр.

Периодические медицинские осмотры проводят врачи лечебно-профилактических учреждений любых форм собственности, имеющих лицензию на проведение периодических медицинских осмотров. Каждый врач, входящий в состав комиссии по проведению медицинских осмотров, должен обладать знаниями не только по своей специальности (о чем свидетельствует сертификат специалиста), но и по профессиональной патологии (что подтверждает удостоверение о повышении квалификации). Председателем комиссии назначается врач-профпатолог, имеющий соответствующий сертификат.

Контингенты работников, подлежащих периодическим осмотрам, определяют специалисты Роспотребнадзора совместно с работодателями по цехам и профессиям с указанием вредного производственного фактора. Между работодателем и ЛПУ заключается договор о финансировании осмотров. Не позднее 1 декабря текущего года работодатель составляет список работников, подлежащих осмотру, с указанием производства, цехов, профессий, вредных производственных факторов. Руководитель ЛПУ издает приказ о составе комиссии и календарном плане проведения осмотров.

При переходе работника, прошедшего осмотр, в другую профессию учитываются данные предшествующего осмотра. Углубленные периодические медицинские осмотры должны проводиться один раз в 5 лет региональными центрами профессиональной патологии с выдачей заключения по результатам осмотра. По нему в ЛПУ составляется заключительный акт, в котором представлены основные данные осмотра. Составляет его председатель комиссии, врач-профпатолог, при участии врачей других специальностей, представителей санитарно-эпидемиологического надзора, профсоюзной организации работодателя.

Экспертиза связи заболевания с профессией ››

При установлении предварительного диагноза лечебное учреждение в трехдневный срок направляет извещение о профессиональном заболевании работника в территориальное управление Роспотребнадзора, осуществляющее санитарно-эпидемиологический надзор за объектом, на котором возникло профессиональное заболевание, а также сообщение работодателю. Роспотребнадзор в двухнедельный срок со дня получения извещения представляет в ЛПУ санитарно-гигиеническую характеристику условий труда заболевшего работника.

Санитарно-гигиеническая характеристика должна последовательно содержать следующие сведения:
• профессию;
• место работы и название предприятия;
• его ведомственную принадлежность;
• фамилию, имя, отчество и год рождения заболевшего;
• трудовой стаж заболевшего – общий и в данной профессии;
• общую санитарно-гигиеническую характеристику производственного процесса;
• описание конкретной трудовой деятельности;
• перечень вредных факторов с выделением основного (рассматриваемого в качестве предполагаемой причины профессионального заболевания)и сопутствующих;
• время контакта;
• данные хронометража;
• использование средств индивидуальной защиты;
• сведения о выявленных ранее случаях профессиональных заболеваний;
• заключение об условиях труда с отнесением их к одному из классов по условиям труда – оптимальному, допустимому, или вредному (экстремальному) в соответствии с руководством Р 2.2.2006-05 “Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда”, утв.Главным государственным санитарным врачом РФ 29.07.2005.

Сведения о факторе, который рассматривается в качестве причины предполагаемого заболевания, должны быть представлены с использованием всех доступных источников объективной информации, желательно в динамике за возможно более продолжительный период работы. Обязательно указываются количественные параметры производственных вредностей и дается их сравнение с предельно допустимыми концентрациями (ПДК) и уровнями (ПДУ).

Наряду с количественной оценкой вредного производственного фактора в описательной части характеристики отражаются физические перегрузки (динамические и статические нагрузки, стереотипные многократно повторяющиеся движения, неудобные вынужденные рабочие позы и др.).

Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз, в месячный срок обязано направить пострадавшего в центр профессиональной патологии для установления заключительного диагноза. В центр профессиональной патологии представляются следующие документы:
• направление с указанием цели медицинского обследования и предполагаемого профессионального диагноза;
• заверенная отделом кадров копия трудовой книжки работника, подтверждающая трудовой стаж на предприятии, где могла возникнуть профессиональная болезнь;
• выписка из медицинской карты амбулаторного больного, где указываются все перенесенные заболевания, время их возникновения, результаты проведенных инструментальных и лабораторных методов исследования, содержание проведенного лечения и его эффективность;
• сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;
• санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.

Если работодатель не согласен с содержанием санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника, он вправе приложить к характеристике письменные возражения.

Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз –хроническое профессиональное заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами) – и составляет медицинское заключение. Извещение об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания в трехдневный срок направляется в Роспотребнадзор, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного. Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику под расписку и направляется страховщику и в ЛПУ, направившее больного.

Расследование профзаболевания ››

Расследование ведется в соответствии с Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 № 967. Работник имеет право лично или через доверенное лицо участвовать в расследовании возникшего у него профессионального заболевания.

Работодатель в течение 10 дней со дня получения извещения об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания обязан организовать расследование обстоятельств и причин его возникновения и создать комиссию по расследованию заболевания, возглавляемую главным врачом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора. В состав комиссии входят представитель работодателя, специалист по охране труда (или лицо, назначенное работодателем ответственным за организацию работы по охране труда), представитель учреждения здравоохранения, профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа. Профессиональное заболевание, возникшее у работника, направленного для выполнения работы в другую организацию, расследуется комиссией, образованной в той организации, где произошел указанный случай профессионального заболевания. В этом случае в состав комиссии входит полномочный представитель организации, направившей работника. Профессиональное заболевание, возникшее при выполнении работы по совместительству, расследуется и учитывается по месту, где выполнялась работа по совместительству.

Расследование обстоятельств и причин возникновения хронического профессионального заболевания (отравления) у лиц (в т. ч. неработающих), не имеющих на момент расследования контакта с вредным производственным фактором, вызвавшим это профессиональное заболевание, проводится по месту прежней работы с вредным производственным фактором.

В процессе расследования комиссия опрашивает сослуживцев работника, лиц, допустивших нарушение государственных санитарно-эпидемиологических правил, получает необходимую информацию от работодателя и заболевшего.

Для принятия решения по результатам расследования необходимы следующие документы:
• приказ о создании комиссии;
• санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника;
• сведения о проведенных медицинских осмотрах;
• выписка из журналов регистрации инструктажей и протоколов проверки знаний работника по охране труда;
• протоколы объяснений работника, опросов лиц, работавших с ним, других лиц;
• экспертные заключения специалистов, результаты исследований и экспериментов;
• медицинская документация о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью работника;
• копии документов, подтверждающих выдачу работнику средств индивидуальной защиты;
• выписки из ранее выданных по данному производству (объекту) предписаний Роспотребнадзором;
• другие материалы по усмотрению комиссии.

На основании рассмотренных документов комиссия устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника, определяет лиц, допустивших нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов, и меры по устранению причин возникновения и предупреждению профессиональных заболеваний.

Если расследование выявило, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то с учетом заключения профсоюзного или иного представительного органа комиссия устанавливает степень вины застрахованного (в процентах). По результатам расследования комиссия составляет акт о случае профессионального заболевания.

Работодатель в месячный срок после завершения расследования обязан на основании акта о случае профессионального заболевания издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний. Об исполнении решений комиссии работодатель письменно сообщает в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Акт о случае профессионального заболевания устанавливает профессиональный характер заболевания, возникшего у работника на данном производстве. Документ составляется в трехдневный срок по истечении срока расследования в пяти экземплярах: для работника, работодателя, Роспотребнадзора, центра профессиональной патологии (учреждения здравоохранения) и страховщика. Акт подписывается членами комиссии, утверждается руководителем территориального управления Роспотребнадзора и заверяется печатью.

Вместе с материалами расследования акт хранится в течение 75 лет в Роспотребнадзоре и в организации, где проводилось расследование данного случая профессионального заболевания. При ликвидации организации акт передается для хранения в Роспотребнадзор.

(Окончание в следующем номере)