Работа и психическое здоровье :: Профессиональные психические заболевания

Irene L. D. Houtman, Michiel A. J. Kompier

В данной главе представлен краткий обзор основных типов нарушений психики, которые могут быть связаны с выполняемой работой: смена настроения и эмоциональные проблемы (например, неудовлетворенность), нервное истощение, посттравматический депрессивный синдром (ПТДС), психозы, когнитивные нарушения и органические расстройства. В данном разделе будут рассмотрены клинические картины заболеваний, доступные методы диагностики, этиологические факторы, а также специальные меры профилактики и контроля. По возможности все вышеперечисленные аспекты будут рассмотрены в преломлении к конкретной профессии или отрасли промышленности.

Эта вводная статья даст сначала общее определение профессионального психического здоровья, после чего будет представлена концепция психического здоровья и выстроена соответствующая модель. Затем мы обсудим, почему должно уделяться внимание психическому здоровью, и какие профессиональные группы подвержены наибольшему риску. И, наконец, мы представим общую схему успешного решения проблемы профессиональных психических расстройств.

Что такое психическое здоровье: концептуальная модель
Имеется много различных точек зрения относительно компонентов и процессов психического здоровья. Единой концепции не существует, и споры ведутся даже по самому ее определению. Подобно тесно связанному с ним понятию “стресса”, психическое здоровье осмысляется как:

· Состояние, например, состояние общего психологического и социального благополучия индивидуума в данной социо-культурной среде, которое проявляется в виде положительных (например, удовольствие, удовлетворение и комфорт) или отрицательных (например, беспокойство, подавленность и неудовлетворенность) настроений и эмоций.
· процесс, характеризующийся адаптационным поведением, например, стремлением к независимости и самостоятельности (которые являются ключевыми аспектами умственного здоровья).
· результат процесса - хроническое состояние, возникающее либо в результате острого, интенсивного воздействия стрессогенного фактора, типа посттравматического стресса, либо в результате продолжительного по времени присутствия стрессогенного фактора, который не обязательно должен быть интенсивен. Это могут быть нервное истощение, а также психозы, депрессивные состояния, когнитивные нарушения и органические расстройства. Когнитивные нарушения и органические расстройства, вместе с тем, часто рассматриваются как нейрологические проблемы, поскольку в основе этих хронических состояний могут лежать патофизиологические процессы (например, вырождение миелиновой оболочки), развивающиеся в результате неэффективного приспособления к стрессовым нагрузкам или непосредственного действия стрессогенного фактора (потребление алкоголя или воздействие растворителей на производстве, соответственно).

Психическое здоровье может также быть связано с:

· персональными характеристиками типа “стиля психологической адаптации” - такие как компетентность, включая эффективное приспособление к стрессовым нагрузкам, возможности влияния на окружающую среду и самореализации\, и целеустремленность являются характеристиками психически здорового человека, который интересуется окружающим миром, участвует в мотивационной активности и стремится развиваться в направлениях, существенно важных лично для него.

Таким образом, психическое здоровье в ряде случаев определяется не только как процесс или переменная результата, но также и как независимая переменная - то есть как персональная характеристика, которая влияет на поведение.

На рисунке 5.1 представлена модель психического здоровья. Психическое здоровье определяется характеристиками окружающей среды (как на рабочем месте, так и вне его) и характеристиками индивидуума. Основные факторы производственной среды рассматриваются в главе “Психосоциальные и организационные факторы”, однако некоторые моменты, служащие предвестниками психических расстройств, также приводятся и в данной статье.

--------------------------------------------------------------------------------

Рис. 5.1 Модель психического здоровья

--------------------------------------------------------------------------------

Существует множество моделей, и в основе большей их части лежит производственная и организационная психология, которая идентифицирует предвестники нарушений психики. Эти предвестники часто называются “стрессогенными факторами”. Представленные в литературе модели отличаются по своей сфере охвата и по связанному с ней числу идентифицированных стрессогенных факторов. Например, относительно простая модель Karasek (Karasek and Theorell 1990) описывает только три вида факторов: психологические запросы, свобода принятия решений (включающая в себя профессиональную свободу действий и право принимать решения) и социальная поддержка. Более сложная модель Warr (1994) рассматривает несколько видов факторов:

· возможность управления (право принимать решения);
· возможность использовать профессиональные навыки (профессиональная свобода действий);
· внешним образом сгенерированные цели (количественные и качественные запросы);
· многообразие, прозрачность окружающей среды (информация относительно последствий поведения, возможность обратной связи, информация относительно будущего, информация относительно требуемого поведения);
· адекватность и достаточность оплаты;
· физическая безопасность (низкая степень риска, отсутствие опасности);
· возможность межличностного контакта (обязательное условие для социальной поддержки);
· оценка социального положения (культурная и общественная оценка, оценка персональной значимости).

Из всего этого следует, что предвестники нарушений психики по природе своей в основном психосоциальны и связаны с содержанием работы, с условиями труда и найма, а также с отношениями (формальными и неформальными) в коллективе.

Факторы окружающей среды, воздействующие на психическое здоровье, обычно приводят к краткосрочным эффектам типа изменений настроения и эмоционального состояния, например появлению удовольствия, энтузиазма или подавленного настроения. Эти изменения часто сопровождаются изменениями в поведении. Эти изменения выражаются в беспокойном поведении, паллиативном приспособлении к стрессовым нагрузкам (например, пьянстве), уходе от проблем или об активном поведении, направленном на их разрешение. Упомянутые эффекты и изменения в поведении обычно сопровождаются физиологическими изменениями, которые служат индикатором возбужденного, а иногда и нарушенного гомеостаза. Когда один или несколько стрессогенных факторов действуют длительное время, краткосрочные обратимые реакции могут переходить в более устойчивые, в меньшей степени обратимые нарушения психического здоровья типа нервного истощения или депрессивного состояния. В особо опасных случаях возможно возникновение хронических нарушений психики (например, посттравматический депрессивный синдром PTSD), трудно поддающихся лечению.

Персональные характеристики (индивидуально-личностные особенности работника) могут взаимодействовать с психосоциальными факторами риска, усиливая или ослабляя их действие. Способность противостоять стрессовым нагрузкам (прежде всего - осознанная) может не только уменьшить или опосредовать влияние факторов риска, относящихся к окружающей среде, но также изменить их оценку. Процесс субъективной оценки частично влияет на результат воздействия внешних факторов риска - на психическое здоровье.

Персональные характеристики (например, физическое состояние) могут не только влиять на изменения психического здоровья, но и являться результатом этих изменений. Адаптационная способность, например, может усиливаться, если процесс приспособления к стрессовым нагрузкам проходит успешно (так называемое “обучение”). В то же время, долговременные психические нарушения, скорее, понижают адаптационную способность и, в конечном счете, отрицательно влияют на дееспособность индивидуума.

В типичных исследованиях влияния производственной среды на психическое здоровье внимание, в первую очередь, обращается на эмоциональное благополучие или неблагополучие, т.е. на такие факторы, как удовлетворение работой, депрессивное настроение или беспокойство. Хронические расстройства психики, вызванные длительным воздействием стрессогенных факторов и в той или иной степени связанные с изменениями личности, в производственной среде встречаются гораздо реже. В основе хронических нарушений психики обычно лежит множество причин. Поэтому производственные стрессогенные факторы только частично ответственны за хроническое состояние. При этом надо иметь в виду, что люди, страдающие от этих видов хронических заболеваний, сталкиваются с существенными трудностями в сохранении своего рабочего места, а многие из них вынуждены брать отпуск по болезни или оставлять работу на длительный период (до года) или даже навсегда. Поэтому данные хронические нарушения правильнее рассматривать с клинической точки зрения.

Несмотря на то, что эмоциональные состояния и настроение и так часто становятся предметом исследований в производственной среде, мы рассмотрим их более подробно. Определение эмоционального благополучия довольно расплывчато (от хорошего до плохого самочувствия) и рассматривается в двух координатах: “удовольствие” и “возбуждение” (рис. 5.2). Если изменения в возбуждении некоррелированы с удовольствием, они обычно сами по себе не считаются индикатором благополучия. Когда же возбуждение и удовольствие связаны между собой, различаются четыре квадранта:

1. Высокая степень возбуждения и чувство удовольствия - энтузиазм.
2. Низкая степень возбуждения и чувство удовольствия - комфорт.
3. Высокая степень возбуждения и чувство неудовольствия - беспокойство.
4. Низкая степень возбуждения и чувство неудовольствия - угнетенное настроение, депрессия (Warr 1994).

--------------------------------------------------------------------------------

Рис. 5.2 Три основные оси для измерения эмоционального благополучия

--------------------------------------------------------------------------------

Эмоциональное благополучие может изучаться на двух уровнях: на общем, контекстно-независимом уровне и в определенном контексте. Таким контекстом на работе служит как раз производственная среда. Анализ полученных данных подтверждает общее положение, что связь между характеристиками процесса труда и общим психическим здоровьем опосредована влиянием профессионального психического здоровья (благополучия). Производственное эмоциональное благополучие обычно откладывается по горизонтальной оси (рис. 5.2) в единицах степени удовлетворенности работой. Тем не менее, до сих пор влияние комфорта в значительной мере игнорировалось. Это прискорбно, поскольку данный эффект мог бы указать на отсутствие удовлетворения от работы: люди могут не жаловаться на работу, но остаются безразличными и пассивными (Warr 1994).

Почему следует обращать внимание на проблемы психического здоровья?
Имеется несколько причин, которые поясняют потребность внимания к проблемам психического здоровья. Прежде всего, национальные статистические данные нескольких стран указывают, что множество людей оставляют работу из-за проблем с психикой. В Нидерландах, например, у одной трети ежегодно признаваемых негодными к работе проблема была связана с психическим здоровьем. Большая часть - около 58% - нарушений этой категории связана с выполняемой работой (Grьndemann, Nijboer and Schellart 1991). Вместе со скелетными нарушениями психические заболевания составляют две трети причин оставления работы по медицинским показаниям.

Ухудшение психического здоровья - большая проблема и для других стран. Согласно Health and Safety Executive Booklet в Великобритании от 30 до 40% всех случаев отсутствия на рабочем месте по болезни связано с той или иной формой психических расстройств (Ross 1989; O'Leary 1993). Установлено, что в Великобритании, каждый пятый работник ежегодно страдает каким-либо психическим расстройством. Трудно точно подсчитать количество рабочих дней, теряемых каждый год из-за проблем психического здоровья. Для Великобритании эта цифра составляет 90 миллионов рабочих дней - в 30 раз больше, чем потеряно в результате трудовых конфликтов в промышленности (O'Leary 1993). Это сопоставимо с 8 миллионами рабочих дней, потерянных в результате алкоголизма и связанных с ним болезней и 35 миллионами дней, потерянных из-за болезней сердца и ударов.

Помимо того, что психические заболевания ведут к существенным людским и финансовым потерям, существуют основы законодательства Европейского Сообщества (ЕС) в виде выпущенной в 1993 году Основополагающей Директивы (ОД), касающейся охраны здоровья и обеспечения безопасности на рабочем месте (89/391/EEC). Хотя психическое здоровье не является самым важным элементом данной директивы, этому аспекту уделено определенное внимание в статье 6 ОД. ОД устанавливает, что работодатель обязан обеспечить безопасность и охрану здоровья работников во всех аспектах, связанных с работой (в соответствии с общими принципами обеспечения безопасности): устранение опасностей; оценка опасностей, которых нельзя избежать; устранение источников опасностей; адаптация производственных процессов к работнику, особенно в части проектирования рабочих мест, выбора оборудования и методов работы с целью, в частности, уменьшения доли монотонной и интенсивной работы и ослаблению их вредного влияния на здоровье.

Несмотря на эту директиву, не все европейские страны приняли основы законодательства об охране здоровья и обеспечении безопасности. В исследовании, сравнивающем законодательство, политику и практические действия пяти европейских стран относительно психического здоровья и стрессов, отмечается, что страны, принявшие основы законодательства (Швеция, Нидерланды и Великобритания), признают важность проблем психического здоровья для обеспечения безопасности и охраны здоровья, а страны, которые не имеют таких основ (Франция, Германия), - не признают важности проблем психического здоровья (Kompier et al. 1994).

И последнее, но не менее важное: борьба с психическими расстройствами (устранение их источников) экономически оправдана. Имеются убедительные доказательства эффективности профилактических мероприятий. Например, опрос работодателей репрезентативной группы компаний в трех основных отраслях промышленности США после внедрения программы профилактики показал, что 69 % из них отметили повышение мотивации к труду, 60 % указали на уменьшение потерь рабочего времени из-за болезней, 49 % отметили улучшение климата в коллективе, а 40 % - повышение производительности труда (Houtman et al. 1995).

Профессиональные группы риска
Существуют ли особые группы профессий, у которых риск возникновения психических заболеваний особенно велик? На этот вопрос нет однозначного ответа, поскольку ни одна национальная или международная система мониторинга не оценивает факторы риска для психического здоровья, последствия и группы риска. Можно привести лишь диаграмму распределения. В некоторых странах имеются данные о распределении профессиональных групп относительно основных факторов риска (например, для Нидерландов, Houtman и Kompier 1995; для Соединенных Штатов, Karasek и Theorell 1990). Распределение профессиональных групп для Нидерландов в координатах требований к темпу работы и профессиональной свободы действий (рис. 5.3) довольно хорошо согласуется с распределением для тех же профессиональных групп в США, приведенных Karasek и Theorell. Для профессий с высоким темпом работы и/или низким уровнем профессиональной свободы действий риск возникновения проблем психического здоровья самый высокий.

--------------------------------------------------------------------------------

Рис. 5.3 Риск стрессов и психических заболеваний для различных профессиональных групп в зависимости от интенсивности
работы и профессиональной свободы

--------------------------------------------------------------------------------

В некоторых странах также имеются данные о связи психического здоровья с определенными профессиональными группами. Профессии, наиболее подверженные психическим заболеваниям в Нидерландах: работники сферы обслуживания и здравоохранения, преподаватели, а также уборщики, домохозяйки и работники транспорта (Grьndemann, Nijboer and Schellart,1991).

В Соединенных Штатах, профессии, наиболее подверженные депрессивным состояниям - в соответствии со стандартизированной системой кодировки (т.е. третье издание Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III)) (American Psychiatric Association 1980) - это юристы, секретари и преподаватели (Eaton et al. 1990).

Разрешение проблем психического здоровья
Концептуальная модель (рис. 5.1) предлагает, по крайней мере, две области воздействия для разрешения проблем психического здоровья:

1. Среда (рабочая).
2. Человек - индивидуальные характеристики или последствия изменений состояния психики.

Первичные меры, предназначенные для предотвращения возникновения психических заболеваний, должны быть направлены на исходные причины, устраняя или уменьшая опасности среды и повышая степень психологической адаптации индивидуума. Вторичные меры направлены на поддержание тех работников, которые уже имеют некоторые формы психических нарушений. Вторичные меры, конечно, должны включать и первичные меры, то есть сопровождаться такой стратегией, которая позволяет сделать и рабочих, и управленческий персонал чувствительным к самым первым сигналам отклонений психического здоровья, чтобы ослабить дальнейшие последствия или предотвратить ухудшение здоровья. Третий вид мероприятий направлен на восстановление людей, которые оставили работу из-за проблем с психическим здоровьем. Этот вид наряду с консультированием и лечением включает в себя адаптацию рабочего места к возможностям индивидуума (что нередко является чрезвычайно эффективным). В таблице 5.1 представлена схема решения проблем, связанных с психическим здоровьем на рабочем месте. Эффективные стратегии профилактических мер, в принципе, должны включать в себя все три типа мер (первичные, вторичные и третичные), и при этом все они должны быть направлены на конкретные опасности, их последствия и учет индивидуальных особенностей.

--------------------------------------------------------------------------------

Таблица 5.1 Краткий обзор cтратегий разрешения проблем психического здоровья и некоторые примеры